Tugas insan safety yang tidak bisa direncanakan dan tidak bisa ditunda adalah investigasi insiden.  Jam berapapun suatu insiden terjadi, maka pekerjaan lain harus ditinggalkan dan investigasi harus segera dimulai.  Seperti kita ketahui, tujuan utama dari investigasi adalah mencari penyebab insiden agar insiden serupa tidak terulang kembali.  Investigasi adalah mencari apa yang salah bukan siapa yang salah.  Investigasi adalah fact finding bukan fault finding.

“Maaf pamit pak, Kamis tidak bisa ikut training karena sudah janjian untuk melakukan investigasi kecelakaan”.  “Ada yang kena ledakan listrik pak, tetapi tidak apa-apa kok, hari ini sudah bisa kembali bekerja”, demikian seorang insan safety pamit tidak mengikuti pelatihan saya karena sudah ada appointment untuk melakukan investigasi, seraya menunjukkan beberapa foto korban luka bakar tingkat 1 dan 2 di kedua tangannya karena terkena ledakan listrik. “Memang kecelakaannya kapan pak?”, reaksi spontan saya.  “Kemarin pak”.  “Astagfirullah”, batinku, sambil membayangkan sudah berapa lama praktek seperti ini berlangsung, yang tentu saja sudah mendapat restu dari atasannya.

Para insan safety yang sehabitat, pekerjaan investigasi kecelakaan adalah tugas yang tidak bisa ditunda.  Inspeksi, Meeting, Pelatihan, membuat  JSA, audit dan kegiatan K3 lainnya bisa ditunda dan dijadwalkan ulang, tetapi tidak demikian halnya dengan investigasi kecelakaan.  Investigasi kecelakaan atau kalau diperluas ruang lingkupnya menjadi investigasi insiden, adalah satu-satunya pekerjaan orang safety yang tidak bisa dijadwalkan, sebaliknya juga tidak bisa ditunda, barang sedikitpun.  Semua yang saya sampaikan di bawah ini adalah investigasi internal perusahaan yang independent untuk kebutuhan perusahaan dan corporatenya sendiri.  Saya sangat merekomendasikan bahwa Investigasi internal dibuat terpisah dari Investigasi Inspektur Tambang (IT), dan masing-masing independent.

Seperti kita semua ketahui bahwa tujuan dari investigasi insiden adalah untuk mencari penyebab dari insiden itu.  Waktu yang diperlukan untuk investigasi insiden, sebagian besar dihabiskan untuk mengumpulkan informasi dan data-data perihal kecelakaan tsb. Karena seberapa akurat analisa kecelakaan, ditetapkan oleh seberapa akurat pengumpulan informasi.  Kedalaman suatu investigasi tergantung banyak pada detil informasi dan data yang berhasil digali dan dapatkan.

Untuk mengumpulkan data dan informasi kecelakaan, banyak kita pakai panduan 4P yang mudah diingat yaitu Position atau Place (TKK), Part (peralatan), Paper (dokumen), dan People (manusia).  Dari pengalaman saya selama ini ditambahkan 1 P lagi, sehingga menjadi 5P. P tambahan ini adalah Pasient atau korban, yang harus dilakukan di urutan pertama sebelum 4P yang kita kenal selama ini.  Tapi tentu saja tambahan P ini hanya untuk kecelakaan cedera. Lemahnya atau bahkan tidak adanya kontrol terhadap proses perawatan korban yang dilakukan di klinik perusahaan dan RS rujukan oleh departemen Safety, banyaknya insan safety yang masih menganggap bahwa mengetahui kondisi cedera korban segera setelah terjadi kecelakaan itu tidak penting, maka P-Patient perlu DITAMBAHKAN.

Pada waktu kecelakaan terjadi, yang pertama dilakukan adalah menangani dan mengevakuasi korban, lalu diteruskan dengan melakukan barikade tempat kejadian kecelakaan (TKK) untuk menjaga agar TKK tidak diubah sampai proses investigasi selesai.  Cara menangani dan mengevakuasi korban berbeda antara perusahaan yang memiliki tim Fire Rescue dan yang belum punya.  Detil ini akan kami bahas tersendiri di artikel lain nanti.

Mulailah 5 tahap pengumpulan info dan data kecelakaan 5P.

1. P – Patient (korban). Yaitu kegiatan untuk mencari informasi tentang kondisi cedera korban dari klinik atau rumah sakit rujukan yang merawat korban.  Mengetahui jenis dan tingkat keparahan cedera ini perlu dilakukan sedini mungkin dari pihak medis yang berwenang oleh insan safety.  Jenis dan tingkat keparahan cedera korban akan menentukan langkah selanjutnya, yaitu apakah kecelakaan tersebut akan diinvestigasi team atau cukup pengawas dan orang safety saja.  Kecelakaan itu apakah termasuk jenis cedera yang harus dilaporkan ke ESDM untuk diinvestigasi oleh IT atau tidak. Demikian pentingnya mengetahui jenis cedera dan tingkat keparahan korban ini, di perusahaan saya dulu sudah menjadi sistem bahwa satu orang safety selalu berada di depan ICU RS kami untuk memonitor langsung proses penganan korban sampai ada Surat Keterangan Perawatan Cedera yang menjelaskan apa cederanya dan berapa lama korban tidak bisa bekerja.  Banyak sekali para insan Safety ini yang untuk menetapkan klasifikasi cederanya, pasrah bongkokan kepada dokter yang merawat.  Karena ini bagian sensitif di dalam penentuan klasifikasi kecelakaan, maka SOP tentang klasifikasi kecelakaan pun harus ditrainingkan kepada para dokter yang tugasnya memungkinkannya melakukan perawatan korban   Note: detilnya tentang Klasifikasi akan kami tulis di artikel tersendiri.

Output P Pertama: Surat Keterangan Perawatan Korban yang resmi menyatakan apa cederanya, apa perawatan yang diberikan, serta estimasi tidak bisa kembali bekerja, kalau kerja terbatas apa batasannya, dsb. Info Patient ini akan menentukan cedera tersebut termasuk yang harus dilaporkan ke ESDM atau bukan, di perusahaan termasuk kategori kecelakaan yang diinvestigasi oleh team atau bukan, kalau harus diinvestigasi oleh tim, siapa saja yang harus masuk di dalam tim.

2. P-Position atau Place (TKK). Yaitu kegiatan untuk mengumpulkan data, informasi, barang bukti kecelakaan langsung dari tempat terjadinya kecelakaan.  Bekas ban, bekas pengereman di jalan, bekas benturan, posisi unit yang terlibat kecelakaan terhadap jalan, posisi korban waktu ditemukan, tumpahan oli, posisi helm korban, posisi perkakas dan peralatan yang dipakai korban dan crew kerja tersebut terhadap jalan atau tempat kerja, kemiringan jalan, radius tikungan, kondisi penerangan, sketsa TKK dengan ukuran dan ratio yang akurat, serta foto-foto, adalah sebagian data dan informasi yang diperoleh di dalam investigasi TKK.  Karena bukti-bukti tersebut sangat rawan hilang karena hujan, panas, angin, maka investigasi TKK harus dilakukan segera. 

Output P Kedua: data barang bukti lapangan, foto TKK lengkap, dan sketsa TKK, serta data siapa yang bisa dijadikan saksi.

3. P-Part (Peralatan). Yaitu investigasi terhadap setiap peralatan yang terlibat kecelakaan untuk mencari diantaranya adalah posisi peralatan di TKK terhadap jalan atau tempat kerja, kondisi semua alat pengaman (service brakes, retarder atau rem mesin, emergency brake, seatbelt, lampu, klakson), tekanan angin, tekanan semua ban, suhu roda, posisi gigi persneling, bau kampas rem, power battery, kondisi radio komunikasi dan sedang di channel berapa, FM radio dan alat pemutar musik, apa saja yang ditemukan di  jaket, helm, dan kemungkinan bawaan lain di dalam unit yang bisa mengganggu konsentrasi mengemudi. Investigasi peralatan harus dilakukan segera karena bau kampas rem, suhu roda, tekanan angin, tekanan ban, kekuatan battery, jumlah tumpahan, semuanya bisa berubah karena waktu.

Output: data dan foto mengenai posisi peralatan, kondisi peralatan, kondisi perlengkapan pengaman, barang-barang di dalam kabin atau di dalam kendaraan.

4. P-Paper (dokumen). Yaitu semua dokumen tentang korban, pengawas atau saksi yang terlibat (data usia dan masa kerja, data status keluarga, data training, data lisensi, data pelanggaran, data cuti, jadwal kerja, data kesehatan, data clock in, daftar tugas hari itu, P2H area kerja, dsb), data tentang peralatan (tahun pembelian, spesifikasi, manual, sejarah kerusakan, jadwal servis atau PM Check, P2H, daftar operator yang mengoperasikan alat itu, dsb), data tentang lokasi kerja (lebar jalan, kemiringan jalan, radius tikungan, penerangan, ventilasi, laporan inspeksi, dsb), data prosedur (JSA, Prosedur, kebijakan, aturan pemerintah, dsb).

Output: semua data tentang korban dan saksi langsung, data peralatan, data area kerja, dan data aturan kerja.

5. P-People (manusia). Yaitu data dari korban dan para saksi.  Untuk korban dan saksi langsung, upayakan mereka diwawancarai segera setelah kecelakaan, setelah selesai investigasi Patient, TKK, dan Peralatan.   Jangan diberi kesempatan pulang dulu, atau bekerja dulu.  Panggil untuk wawancara, dan isolasi dari saksi yang lain selama menunggu giliran wawancara.  Bagus sekali bila dokumen tentang saksi dan alat sudah didapatkan sebelum wawancara.  Hal ini bisa disiasati dengan mengirim nama saksi langsung kepada bagian HR dan nomor alat kepada bagian Maintenance. Saksi tidak boleh meninggalkan site sebelum proses investigasi dinyatakan selesai.

Output: informasi dari korban dan para saksi hasil wawancara.

Mengapa investigasi harus dilakukan segera dan tidak boleh diinapkan?

1. P-Patient. Kalau tidak dilakukan segera setelah kejadian, bagaimana kita mengetahui kondisi korban atau potensi cedera korban dengan segera.  Kalau kondisi cedera korban belum diketahui, bagaimana mengetahui skema notifikasi yang akan dipakai, bagaimana bisa menetapkan manajemen level mana yang akan terlibat di team investigasi, kecelakaan ini termasuk klasifikasi harus segera dilaporkan ke ESDM atau bukan, dan estimasi downtime area operasi tempat kejadian kecelakaan.  Jadi ini harus dilakukan PERTAMA segera setelah kecelakaan terjadi.
2. P-Position atau Place. Banyak barang bukti di TKK yang akan hilang karena faktor cuaca (hujan, panas, angin, gelap, dsb), faktor waktu, atau faktor dampak terhentinya operasi perusahaan.
3. P-Part.Banyak kondisi peralatan yang akan segera hilang karena waktu, seperti bau kampas rem, bau kabel terbakar, suhu roda, tekanan angin, tekanan ban, jumlah tumpahan oli atau bahan bakar, dan kekuatan battery.
4. P-Paper. Dokumen korban, saksi langsung, unit, area kerja dan aturan, harus sudah tersedia sebelum memulai P Kelima yaitu wawancara saksi.
5. P-People. Wawancara korban dan saksi langsung harus dilakukan segera karena beberapa hal: daya ingat saksi mumpung masih fresh, saksi belum tercemari info dari saksi lain, kondisi emotional saksi masih hangat untuk meminta mereka menjelaskan apa yang mereka ketahui, belum ada pertimbangan lain-lain.

Dengan semua pertimbangan di atas, proses investigasi tidak boleh ditunda, P-Patient perlu dilakukan terlebih dahulu sebelum memulai 4P sisanya, pembukaan kembali TKK dan evakuasi peralatan yang terlibat kecelakaan hanya dilakukan atas seijin Safety, Safety mengijinkan hanya setelah semua kewajiban legal dipenuhi dan proses investigasi sudah mendapatkan semua info dari TKK dan peralatan, P-People atau wawancara sebaiknya dilakukan terakhir agar pada waktu wawancara, pewawancara sudah mempunyai informasi lengkap dari 4 P yang lain, saksi langsung harus diwawancarai setelah kecelakaan dan tidak disuruh pulang dulu, selama menunggu para saksi langsung perlu diisolasi satu dengan yang lain.

Praktek Investigasi kecelakaan dan pengklasifikasian kecelakaan di perusahaan adalah domain kepemimpinan Safety Manager yang harus dijalankan secara tuntas, fair, dan independent.

Tetap S5